Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
  z dnia 26 lutego 2014 r. (poz. 366)
WZÓR

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
	
POUCZENIE
	
1)	Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.	
2) 	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści.	
3)
	Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych.	
4)
	Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną treścią należy złożyć podpis.	
5)	Dane w oświadczeniu należy wpisać według stanu istniejącego w dniu jego sporządzenia.	
6)
	Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy lub oświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego strony domagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej (art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594, z późn. zm.)).	
7)
	Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych; niezależnie od jej obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594, z późn. zm.)).
	
1. Sąd, do którego jest składane oświadczenie
	
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)

	
2. Sygnatura sprawy
	
(wpisuje się, gdy oświadczenie jest składane po złożeniu pozwu lub wniosku)

	
3. Dane osoby składającej wniosek
	
Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP
		
(w razie nieposiadania numeru PESEL należy podać imię ojca i imię matki; w razie nieposiadania NIP-u należy podać informację o jego braku)

	
4. Stan rodzinny
	
(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)
	
Imię i nazwisko
	 Data urodzenia
	 Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę z wnioskodawcą

	 

	 

	 

	 

	 

5. Majątek
	
(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową)
	
Nieruchomości
	
nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie)
	
(należy podać adres, powierzchnię działki, domu, mieszkania w m2 i szacunkową wartość)

	
nieruchomość rolna
	
(należy podać adres, powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego)

	
inne nieruchomości
	
(należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m2, szacunkową wartość i sposób wykorzystania)

	
Pozostały majątek
	
oszczędności
	
(należy wpisać wartość nominalną i walutę kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych zasobów pieniężnych w gotówce)

	
papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych, polisolokaty
	
(należy wpisać rodzaj i wartość nominalną lub szacunkową)

	
wierzytelności
	
(w przypadku wierzytelności pieniężnych należy wpisać należność (kwotę pieniężną) przypadającą od innej osoby lub osób oraz termin, w jakim powinna być zapłacona; w przypadku wierzytelności niepieniężnych należy podać obowiązek niepieniężny, który ma spełnić inna osoba lub osoby, jego wartość szacunkową i termin jego spełnienia; należy także wskazać sposób zabezpieczenia wierzytelności, np. weksel, hipoteka, przewłaszczenie na zabezpieczenie)

	
inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 5.000 zł, np. samochody i inne pojazdy mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD
	
(należy wpisać nazwę, rodzaj/typ, rok produkcji oraz szacunkową wartość każdego przedmiotu odrębnie)

	
6. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
	
(należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu, dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów)
	
Imię i nazwisko	Z jakiego tytułu	 Dochód miesięczny/roczny netto
	
		 (należy podać wysokość dochodu i właściwy okres rozliczeniowy)

	 

	 

	 

	 

	 

7. Zobowiązania i stałe wydatki
	
(należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

	
8. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne

	
9. Miejscowość i data

	
10. Podpis wnioskodawcy